| הוצאות רפואיות | ||||
| מס' סידורי | תאריך | סכום בש"ח | פירוט | |
| א1 | 01/05/19 | 80 ש"ח | תחבושת אלסטית | |
| א2 | 01/12/19 | 150 ש"ח | כדורי ארקוקסיה | |
| א3 | 04/02/20 | 25 ש"ח | אופטלגין בטיפות | |
הדפס טבלה לשימושך
גיל בן ארי ושות', משרד עורכי דין
דרך מנחם בגין 144א תל אביב, מגדל מידטאון, טלפון רב קווי: 03-7515152
| אודות משרדנו | כתבות מהעיתונות | חוקים ותקנות | צור קשר | טיפים ועצות | אנו עונים לשאלות |
בתיקים שונים יש לנהוג באופן שונה, ובמשרדנו אנו "תופרים" לכל הלקוחות חליפה במידה אישית.
יחד עם זאת ישנם כללים שרצוי לנהוג על פיהם ברוב רובם של המקרים. בדפים אלו ריכזנו אינפורמציה בסיסית הקשורה לנזקי גוף, ומעט טיפים לאלו מביניכם שאיתרע מזלם והם נפגעו בגופם.
לצורך נוחות הכתיבה בלבד המידע מובא בגוף זכר יחיד, אך המידע נכון לנשים וגברים כאחד.
1.1 כללי.
1.2 מה כתב החוקר בדו"ח החקירה והאם אני יכול לקבל העתק?
1.3 אם המבטחת משתמשת בסרט מעקב או בדו"ח חקירה - מתי אני מקבל העתק?
1.4 האם חברת הביטוח יכולה לחשוף רק חלק מדו"חות החקירה?
1.5 אם דו"חות החקירה מראים שאני צודק, האם המבטחת תציג את הדו"חות לבימ"ש?
1.6 כיצד נערכות חקירות על ידי חוקרי הביטוח?
1.6.1 החוקרים שאוספים מידע.
1.6.2 החוקרים שמבצעים מעקבים.
1.7 האם כדאי לשתף פעולה עם חוקר שמגיע לביתי או למקום עבודתי?
1.8 אם לא אשתף פעולה עם החוקר - האם הדבר לא יפגע בי או יעיד על חוסר תום לב מצדי?
1.9 הגיע חוקר ודופק על דלתי - מה לעשות ?
1.10 אני מגלה שעוקבים אחרי - מה לעשות?
2.1 עורכי דין המתמחים בתחום נזקי הגוף.
2.2 תביעות נגד המוסד לביטוח לאומי - מדוע חשוב להיות מיוצג?
3.1 מהי נכות רפואית?
3.2 כיצד מודדים נכות רפואית של איבר?
3.3 מי קובע את שיעור הנכות הרפואית?
3.4 נכות רפואית צמיתה ונכות רפואית זמנית.
3.5 חיבור נכויות רפואיות זו לזו (שקלול נכויות).
3.6 נכות תפקודית וגריעה מכושר ההשתכרות.
3.7 הקשר בין שיעור הפיצויים ובין שיעור הנכות.
4.1 אלו הוצאות ניתן לקבל בחזרה?
4.2 מי קובע אם ההוצאה קשורה לתביעה?
4.3 האם מקבלים בחזרה את ההוצאות בצירוף הצמדה וריבית?
4.4 רישום הוצאות
4.5 החזר הוצאות נסיעה.
4.6 החזר הוצאות עוזר/ת בית.
4.7 הוצאות פינוי על ידי מגן דוד אדום.
4.8 הוצאות אשפוז.
4.9 הוצאות רפואיות בתאונת עבודה.
חברות הביטוח מוכרות ביטוחים, בדרך כלל באמצעות סוכני הביטוח. בשעת עריכת הביטוח חברת הביטוח (המבטחת) אינה מכירה את המבוטח או את פרטיו הרלבנטיים.
הקשר ההדוק בין המבטחת למבוטח נוצר ברגע שקורה מקרה הביטוח, כלומר ברגע שהמבוטח מדווח לחברת הביטוח על התאונה שאירעה לו או על מחלה שלקה בה, בגינה הוא דורש לקבל פיצויים מן המבטחת.
עם קבלת התביעה המבטחת צריכה לבדוק את אמיתות התביעה, ולשם כך היא מעסיקה חוקרי ביטוח.
לעיתים חוקרי המבטחת מגלים כי המבוטח "פיברק" תביעה, למשל: המבוטח טוען שנפצע כאשר נפל מרכב בעוד שחוקרי הביטוח מגלים כי הוא למעשה נפגע במשחק כדורגל, וכדומה. במקרה כזה המבטחת תדחה לחלוטין את התביעה.
שיעור מקרי התביעות חסרות היסוד, "המפוברקות", הינו מזערי ביחס לשיעור התביעות הכולל. ולכן, תפקידם העיקרי של חוקרי הביטוח בתביעות נזקי גוף הינו לבדוק כי המבוטח אינו מגזים בתביעותיו ובדרישותיו.
לעיתים לחוקרי הביטוח יש עודף מוטיבציה להוכיח למבטחת עד כמה הם "מצויינים", ואת המחיר נדרש לשלם המבוטח.
לא אחת אנו נתקלים בבית המשפט בחוקרים שדו"חות החקירה שלהם רחוקים מן האמת כרחוק מזרח ממערב.
באחד התיקים ייצגתי בבית המשפט המחוזי בתל אביב תובעת שסבלה מנכות נפשית של 20% עקב תאונת דרכים. לאחר שעדי התביעה סיימו את עדותם שלפה חברת הביטוח דו"ח חקירה, לפיו חוקר הביטוח עקב אחר התובעת וראה אותה "מבלה ונהנית", כאשר מצבה הנפשי אינו תואם את הנטען בתביעה. על פי דו"ח החוקר הוא עקב אחר התובעת יום שלם וראה אותה עושה יום כייף, "שופינג", קניית נעליים , ארוחה במסעדה, סידורים, ביקור אצל חברה שם ראה אותה מבלה בשיחה ובצחוק, ושיא השיאים: בין השעה 12:40 לשעה 13:30 הוא צפה בה מבקרת בתערוכת רהיטים. פרקליטת המבטחת טענה באזני הפסיכיאטר של בית המשפט כי התובעת מתחזה, ולא רק שאינה סובלת ממצב נפשי אלא שהיא מבלה בזמן שהיא ממתינה לפיצויים. באמצעות צו בית המשפט קיבלתי את סרט החקירה, והפלא ופלא: התובעת לא נראתה כלל מבלה, נהפוך הוא. התובעת נראתה מבצעת את סידורי המשפחה המשמימים, בשעה שבעלה נותר מפרנס יחיד ועבד מבוקר ועד ליל. הטענה כי התובעת עושה "שופינג" התגלתה כחסרת בסיס, משום שהתובעת לא נראתה קונה ולו דבר אחד לכל אורך הסרט. התובעת אפילו לא נראתה נכנסת לחנויות בהן יכלה לעשות "שופינג". לגבי הטענה כי התובעת "קונה נעליים " התברר כי מדובר בכך שהתובעת עצרה למשך פחות מ- 5 דקות אצל סנדלר באזור תעשיה ומסרה את סנדלי ביתה. לגבי הבילוי במסעדה התברר כי התובעת עצרה לקנות צהריים למשך מספר דקות במסעדת פאסט-פוד ואפילו לא נותרה לשבת לאכול שם אלא יצאה עם פחית משקה קל ושקית Take-Away. בפגישה עם הידידה נראתה התובעת מדוכדכת ובוכה ולא צוחקת ונהנית. למותר לציין כי בכל הסרט לא נראו לא "תערוכה" ולא "רהיטים", ובשעות 12:40 עד 13:30 בהן כביכול צפה החוקר בתובעת כשהיא בתערוכת רהיטים היא דווקא נראתה הולכת ברחוב. בית המשפט לא רק דחה את טענות הנתבעת מכל וכל, אלא גם חייב אותה לשלם לתובעת 1.5 מליון ש"ח (לכתבה).
1.2 מה כתב החוקר בדו"ח החקירה והאם אני יכול לקבל העתק?
דו"חות החקירה הם מידע פנימי של חברת הביטוח, וגם לך וגם לפרקליטך אין אפשרות להכריח את חברת הביטוח לתת העתק מהדו"חות, אלא אם כן חברת הביטוח מחליטה להשתמש בהם בשעת המשפט.
חשיפת דו"חות החקירה נתונה לשיקול דעתה הבלעדי של חברת הביטוח, שיכולה להחליט שאין ברצונה לחשוף את הדו"חות לחלוטין. אם המבטחת תחליט שלא להציג את הדו"חות במשפט לא תזכה לעולם לראות אותם, והם ישארו תחת חסיון.
דו"ח החקירה של חוקר הביטוח יכול להכיל את סבלך ואת מגבלותיך, ואולם חלקים אלו יהיו לעיניה של חברת הביטוח בלבד. אתה יכול להיות סמוך ובטוח שחלקים אלו של דו"ח החקירה לא יוצגו בבית המשפט. הדבר היחיד מדו"ח החקירה שיופיע בבית המשפט הינו המידע שניתן יהיה לפרשו לרעתך.
חברת הביטוח תחשוף את הדו"חות רק כאשר יש בהם מידע הנוגד את טובת המבוטח, ואשר עשוי לעזור לה להקטין את שיעור הפיצויים שתאלץ לשלם.
1.3 אם המבטחת משתמשת בסרט מעקב או בדו"ח חקירה - מתי אני מקבל העתק?
כאשר המבטחת חושפת חלק מדו"חות החקירה הדבר נעשה בסוף המשפט בלבד, לאחר שכל עדי התביעה סיימו להעיד.
התובע לא זוכה לראות את סרט החקירה או את דו"ח המעקב אלא לאחר שהוא מסיים להעיד על דוכן העדים.
דבר זה יוצר יתרון דיוני משמעותי למבטחת, אך נעשה בכוונת תחילה. הרעיון הגלום ביתרון זה שניתן למבטחת הינו כי המבוטח, הנפגע, יודע היטב את מגבלותיו הגופניות, אך אינו יודע מה יש באמתחת החוקרים. במצב כזה המבוטח יחשוש לשקר או להגזים בנוגע למצבו הרפואי האמיתי.
1.4 האם חברת הביטוח יכולה לחשוף רק חלק מדו"חות החקירה?
כן.
לחברת הביטוח יש זכות לחשוף חלק מדו"חות החקירה בלבד, דבר שמציג פעמים רבות תמונה חלקית. הכלל לפיו "חצי אמת גרועה משקר שלם", רלוונטי כאן יותר מתמיד.
אם למשל ברשות חברת הביטוח שלושה סרטי מעקב ארוכים בהם המבוטח נראה מתפקד באופן לקוי, אך חוקר הביטוח הסריט סרט קצר נוסף, של דקות ספורות, בו המבוטח נראה מתפקד בצורה טובה יותר, היה בטוח שרק הסרט האחרון, אשר יכול להועיל לחברת הביטוח, יוצג בבית המשפט, ושאר הסרטים יוותרו במגירותיה של חברת הביטוח.
1.5 אם דו"חות החקירה מראים שאני צודק, האם המבטחת תציג את הדו"חות לבימ"ש?
סיכוי קלוש. הסיכוי שקודם יגיעו חייזרים לכדור הארץ גדול יותר.
1.6 כיצד נערכות חקירות על ידי חוקרי הביטוח?
חוקרי ביטוח מתחלקים לשתי קבוצות: החוקרים שאוספים מידע והחוקרים שמבצעים מעקבים ומסריטים את המבוטח.
תפקידם של חוקרים אלו לאסוף אינפורמציה בסיסית על המבוטח: היכן הוא גר, היכן הוא עובד, היכן הוא לומד, כמה ילדים יש לו, באיזה קומה הוא גר, כמה חדרים יש בדירתו, מה שם החיבה של כלבו, וכדומה.
חוקרים אלו מגיעים למקום מגוריו של המבוטח, מתשאלים אותו, את שכניו ואת משפחתו על הרגליו של המבוטח, על יכולותיו, על מקום עבודתו, וכדומה.
החוקרים גם מגיעים למקום העבודה ומבקשים לשוחח עם המבוטח, עם הבוס שלו ועם חבריו לעבודה.
החוקרים גם נוהגים להתקשר טלפונית ולבקש לשוחח עם המבוטח, עם בני משפחתו, עם מעבידיו ועם כל מי שקשור ויודע פרטים אודותיו.
פעמים רבות החוקרים מציגים עצמם כחוקרי ביטוח, או כ"סוכני ביטוח" המטפלים מטעם חברת הביטוח בתביעתו של הלקוח. פעמים אחרות החוקרים עושים את חקירתם בכיסוי ואינם מזדהים כחוקרי ביטוח.
על פי החוק, חוקר בעל רשיון אינו חייב להציג עצמו כחוקר ומותר לו להציג עצמו כמישהו דמיוני שאיננו קיים במציאות. מכל מקום, אסור באיסור חמור לחוקר להתחזות לאדם אמיתי, או לבעל תפקיד אמיתי.
לפיכך, מבוטחים רבים מקבלים טלפון מ"רוני מהדואר" שמדווח על חבילה שמחכה להם, מ"רונית מבית המשפט" שיש לה הזמנה למשפט עבורם ומבקשת לברר לאיזה כתובת לשלוח אותה, או מ "אביב מחברת ירוק זה אנחנו" ששמע אודות כישוריו המצויינים של המבוטח ומעוניין לראיין אותו לעבודה נחשקת עם תנאים נפלאים. דמיונם של החוקרים פורה ואין סוף להמצאות.
החוקרים שאוספים מידע תמיד, אבל תמיד, יקליטו את הנחקרים וכמעט לעולם לא יספרו להם שהם עושים זאת.
חוקרים אלו תפקידם לבדוק במה מוגבל המבוטח, והאם טענותיו על פגיעה באיבר מסויים קשה כפי שהוא טוען. במקרים לא מעטים התגלה כי מבוטחים התחזו למי שנפגעו באופן קשה, בשעה שהאמת הייתה שונה בתכלית השוני. ישנם כאלו שיושבים על כסא גלגלים למרות שהם מסוגלים ללכת, כאלו שטוענים שאינם יכולים להתכופף למרות שהם יכולים לעשות זאת, וכדומה.
כך למשל, שותפי לשעבר ייצג דוגמנית שנפגעה בתאונת דרכים ומאז הייתה נתונה בכסא גלגלים. בכל פעם שהגברת הגיעה למשרד היה שותפי הג'נטלמן יורד לעזור לה עם כסא הגלגלים. למרבה ההפתעה בישיבת בית המשפט הראשונה הציג עוה"ד של חברת הביטוח סרט בו נראתה הדוגמנית מסתדרת היטב גם בלי כסא הגלגלים... שותפי התפטר בו במקום מייצוגה של הנ"ל.
צוות מעקב מורכב על פי רוב משני חוקרים, המשתמשים ברכב אחד או בשני רכבים. החוקרים מתייצבים בוקר אחד ליד בית המבוטח, על פי רוב בשעת בוקר מוקדמת, 05:00 וגם לפני, וממתינים למבוטח שיצא מביתו. הם עוקבים אחרי המבוטח ומסריטים אותו במשך חצי יום או במשך יום שלם, ומתעדים את תפקודו. העוקבים מתחלפים ביניהם, נכנסים אחר המבוטח לקופת חולים, לאוניברסיטה וכדומה.
לחלק מחוקרי הביטוח המבצעים מעקבים נוהג חביב, לפיו הם מפסיקים להסריט כאשר המבוטח נראה סובל, או צולע, או מתקשה בתפקודו. התירוץ השגרתי בבית המשפט של החוקרים הללו, הינו שמאן דהו הפריע להם במעקב החשאי, וכמעט, אבל ממש כמעט, חשף אותם, ולכן הם נאלצו להפסיק לצלם לכמה דקות.
בת.א 52786/05 יצגתי בבית המשפט השלום בתל אביב בחור צעיר שעבד כמוכר בדוכן בשוק הירקות ברמלה ונפגע בתאונה בקרסולו. מרשי טען כי הוא הולך הביתה בשעות הצהריים עקב כאבים בקרסול הפגוע. חוקרי המבטחת צילמו את התובע מגיע לדוכן ועובד בו במשך שעות הבוקר, אך למרות שסרט המעקב הסתיים בשעה 12:49 העיד החוקר מטעם המבטחת בבית המשפט, כי ראה במה עיניו את התובע ממשיך לעבוד באותו יום ברציפות עד השעה 17:30. כאשר חקרתי את החוקר בחקירה נגדית ושאלתיו מדוע לא המשיך להסריט את התובע לאחר השעה 12:49, השיב החוקר כי חשש להיחשף על ידי עובדי השוק האחרים. החוקר לא הצליח להסביר לבית המשפט איך במשך שעות ארוכות אחר הצהריים הוא ראה את התובע עובד אך לא הצליח למצוא כל הזדמנות להסריטו. לרוע מזלו של אותו חוקר הצילום התרחש ביום שלישי בשבוע, יום בו השוק ברמלה נסגר בשעה 14:00, ובית המשפט התקשה להאמין כי החוקר אכן חזה בתובע מוכר ירקות, כאשר השוק סגור...
1.7 האם כדאי לשתף פעולה עם חוקר שמגיע לביתי או למקום עבודתי?
התשובה הינה חד משמעית: לא!
לך אין כל אינטרס למסור פרטים לחוקר.
חוקרי ביטוח עשויים להציג את המידע שתמסור להם באופן חלקי, או לעוות את דבריך וטענותיך.
את הפרטים הידועים לך מסור לפרקליטך ולו בלבד. פרקליטך ידע כיצד להציג את המידע באופן הנכון.
1.8 אם לא אשתף פעולה עם החוקר - האם הדבר לא יפגע בי או יעיד על חוסר תום לב מצדי?
גם כאן התשובה חד משמעית ושלילית.
אינך חייב למסור פרטים לחוקר ביטוח, והדבר לא יפגע בך בשום צורה איזה שהיא.
יתרה מזו, כאשר הינך מיוצג על ידי עורך דין, לעורכי הדין של חברת הביטוח אסור לפנות אליך באופן ישיר על ידי חוקרי ביטוח, והם חייבים לפנות אליך רק באמצעות עורך דינך. חברות הביטוח נוהגות לצפצף על כללים אלו וחוקריהם מגיעים ישירות לתובע המיוצג, תוך שהם מנצלים את חוסר הבנתו.
לחוקרי הביטוח מגוון תרגילים רחב מאוד על מנת לנסות לשכנע אותך לשתף פעולה עימם. תרגילים אלו מבוססים על כך שאינך יודע את זכויותיך, ואינך יודע כיצד עליך לנהוג.
לעיתים החוקרים מפגינים אמפטיה ונחמדות. למשל חוקרת נחמדה וחייכנית, ש"רוצה לעזור לך" רק כדי "שתקבל מהר את הפיצויים". את העובדה שאין קשר בין הדו"ח שלה לבין הכספים שתקבל, היא לא תזכיר.
לעיתים אחרות מדובר בחוקר קצר רוח שאומר לך "אם אתה לא רוצה לשתף פעולה אז זו בעיה שלך. תזכור שקיבלת הזדמנות לדווח ולא רצית", כשהמסר שהוא מעביר לך בסאב טקסט הינו, " תחשוב טוב, אתה פוגע בעצמך. אם לא תמסור לי מידע אתה עושה מעשה שגוי שאחר כך תצטער עליו". למעשה, היחיד שיצטער אם לא תמסור לו מידע יהיה החוקר, שיצטרך להסביר מדוע חזר בידיים ריקות.
1.9 הגיע חוקר ודופק על דלתי - מה לעשות ?
חוקר דופק על דלת ביתך, הודע לו באדיבות, אך בתקיפות, שאינך מסכים למסור לו כל פרט: לא אודותיך, לא אודות התאונה ולא אודות מזג האוויר.
אל תכניס את החוקר לביתך, גם אם הוא יבקש "רק כוס מים", או "רק להשתמש בשירותי האורחים".
נפגעים רבים סבורים שאם רק יצליחו לשכנע את החוקר שהם אכן נפגעו או שהם אכן זקוקים לעזרה, אזי החוקר או חברת הביטוח ימהרו לעזור להם. טעות! החוקר לא הגיע על מנת לעזור לך (גם אם הוא טוען שכן), ולחברת הביטוח ישנם שיקולים אחרים.
אל תתפתה למסור כל מידע לחוקר, שכן מידע שנמסר במערכה הראשונה, מופיע לאחר מכן במערכה השלישית, בבית המשפט, תמיד כנגדך ואף פעם לא לטובתך (כן, גם אם החוקר הבטיח לך שזה יהיה בדיוק ההיפך).
זכור: אף אחד עוד לא הצטער על משהו שהוא לא אמר.
1.10 אני מגלה שעוקבים אחרי - מה לעשות?
ישנן דרכים לא מעטות להתמודד עם עוקבים, אך לא נכתוב על כך באינטרנט.
2. ייצוג משפטי
2.1 עורכי דין המתמחים בתחום נזקי הגוף
תחום נזקי הגוף דורש ידע ספציפי מיוחד בחוקים, פקודות, תקנות, צווים, תקנים וכללים הנוגעים לנזיקין, לרשלנות, לביטוח, לתאונות, ועוד.
בנוסף, ניהול תיקי נזקי גוף מצריך היכרות מעמיקה בתחומי הרפואה המשפטית, החקיקה, הפסיקה והתקדימים הקשורים בהם.
רוב התיקים מחייבים את ניהולם בערכאות שונות, כגון בועדות הרפואיות ובוועדות הערר של הביטוח הלאומי ושל משרד הביטחון, בבתי המשפט (שלום, מחוזי ועליון), בבתי הדין לעבודה (אזוריים וארצי), ולעיתים בפני גופים מנהליים בעלי סמכות שיפוטית, כמו המפקח על הביטוח. ניהול תיקים שכזה גם מצריך הרבה מאוד נסיון בליטיגציה.
אם יש לך תביעה הקשורה לקבלת פיצויים או זכויות עקב נזק גוף, תאונה, מחלה, רשלנות רפואית וכדומה, כדאי שתבחר פרקליט המתמחה, בהתמחות מיוחדת, בתחום נזקי הגוף.
הפיצויים בגין אותה תאונה או מחלה או אירוע, לאותו נפגע ממש, עשויים להשתנות מן הקצה לקצה בהתאם למיומנות ולנסיון של עוה"ד המטפל בתיק.
במשך מספר שנים לא מעטות ייצגתי בעצמי חברות ביטוח. באחד התיקים הראשונים בהם הופעתי, בעודי עדיין עורך דין צעיר ונלהב, הופיע מולי עו"ד ותיק שהתמחה בתחומים אחרים, וככל הנראה לא הבין הרבה בנזיקין. מרשו סבל משברים בגולגולת. לפי החשבון שאני ערכתי מרשו היה חייב כספים לחברת הביטוח ולא להיפך. להפתעתי הרבה אותו עו"ד הסכים איתי, ובהסכם הפשרה נאמר כי מרשו לא יקבל דבר תמורת ויתורה של חברת הביטוח על ההוצאות שגרם לה... השופטת, שהסכם הפשרה הובא לאישורה, הרימה גבה, אולם מאחר שכך הסכימו הצדדים לא התערבה ואישרה את ההסכם.
במקרה אחר, עורך דין שייצג אדם ששבר את ברכו בתאונת דרכים הציע לו לסיים את התיק בפשרה בה יקבל 15,000 ש"ח מעבר לתקבולי הביטוח הלאומי. הסברתי ללקוח שהתיק שווה הרבה (אבל הרבה הרבה) יותר. הלקוח החליף ייצוג ועבר לייצוג משרדי. התיק הסתיים בפסק דין בסך של 1.7 מליון ש"ח מעבר לתקבולי הביטוח הלאומי (יותר מפי 100!) (לכתבה).
2.2 תביעות נגד המוסד לביטוח לאומי - מדוע חשוב להיות מיוצג?
רבים חושבים כי הביטוח הלאומי ישלם את מה שהוא צריך לשלם להם באופן אוטומאטי, אם רק ידווחו על פגיעתם או מחלתם. הרי "אני משלם כל כך הרבה שנים, כל חודש בחודשו, המון כסף לביטוח לאומי?!".
ובכן, טעות גדולה!
קבלת כספים מן המוסד לביטוח לאומי כרוכה ב"תביעה", על כל המשתמע מכך. אם אינך מבין "בתביעות", ובמיוחד ב"תביעות לנזקי גוף", חשוב פעמיים בטרם תייצג את עצמך בתביעה מול מוסד לביטוח לאומי.
קבלת פיצויים מן המוסד לביטוח לאומי הינו נושא סבוך, המצריך ידע והתמחות מיוחדים.
התביעה למוסד לביטוח לאומי כרוכה בחוות דעת רפואיות, במסמכים הקשורים ברמת שכר וביכולות תפקודיות, ובהחלה משפטית של החוק והתקנות בצורה שתתאים בדיוק למקרה שלך.
קבלת קצבאות חודשיות מן המוסד לביטוח לאומי משמעותה קבלת סכומי כסף גדולים מאוד. למשל, גבר או אישה בני 27 שנפגעו בעבודה ומשכורתם טרם התאונה הייתה 7,000 ש"ח, עשויים לקבל מן המוסד לביטוח לאומי עבור נכות של 19% מענק חד פעמי של 42,000 ש"ח, אך עבור נכות של 20% יקבלו קצבה של 1,050 ש"ח חודש (12,600 ש"ח בשנה, לכל החיים). ברור ששווי גמלאות בגין 20% עולה עשרת מונים ובהפרש של מאות אלפי ש"ח על שווי גמלאות בגין 19%. שהרי אם לנפגע נכות של 20% כבר לאחר 4 שנים יהיו בכיסו כ- 50,000 ש"ח (12,600 * 4), ולפניו יהיו עדיין 50 שנים, שבכל אחת מהן יקבל 12,600 ש"ח. האחוז הקטן הזה (בין 19% ל- 20%), שווה לנפגע מאות אלפי ש"ח.
הדוגמאות הינן רבות מאוד, והן נוגעות לכל תחומי המוסד לביטוח לאומי: תאונות עבודה, נכות כללית, ניידות , ילדים נכים, ועוד.
בנוסף, ישנן טענות משפטיות רבות הנוגעות להפעלת תקנות מיוחדות בנסיבות מסויימות. אינך מכיר את התקנות ולא תדע איך למקסם את זכויותיך.
במשרדנו פרוטוקולים רבים של ועדות רפואיות שקיבלו טענות משפטיות בנוגע לנפגעים, והפעילו סעיפים ותקנות שלא היו מופעלים אלמלא נוכחות של עו"ד בועדה. מאחר שבועדות מצויים רופאים, הם נאלצים לעיתים להתייעץ משפטית עם הגורמים המוסמכים משפטית לייעץ להם, ואם זה לא עוזר יש צורך בהגשת ערר לועדת עררים ולעיתים, גם בהגשת ערעור משפטי לבית הדין לעבודה.
בעיה שכיחה אודותיה אנו שומעים מלקוחות שניסו לפנות לבדם לועדות הרפואיות, הינה שהרופאים ונציגי המוסד לביטוח לאומי לא מאפשרים לנפגעים לשטוח את סיפורם המלא ומבקשים מהם להשיב על שאלות בלבד. הרופאים שעוברים על הרשומות הרפואיות בטוחים שהם מכירים את הבעיה של הנפגע, בעוד שבפועל הרשומות הרפואיות רחוקות מלשקף את מלוא העובדות. הימצאותו של עו"ד בהליך משנה את ההליך ואת הדרך בה הוא מתנהל, והדברים מתבטאים בסופו של דבר בנכות שנקבעת.
כאשר כאשר לנפגע ישנן מספר תביעות מקבילות, במיוחד בגין תאונת דרכים המקנה זכויות גם במסגרת הביטוח הלאומי, כגון זכויות לדמי פגיעה, לגמלאות נכות מעבודה, לגמלאות נכות כללית, לגמלאות ניידות ועוד. במקרים אלו ישנה חשיבות עצומה לאופן ניהול התביעה כנגד הביטוח לאומי ביחס לניהול התיק כנגד המבטחת בביטוח חובה. נפגע שאינו מכלכל נכונה את מעשיו עשוי להפסיד סכומי כסף גדולים מאוד בתביעתו, לעיתים מאות אלפי ש"ח.
לכל איבר מאיברנו יש תפקודים אותם הוא אמור לבצע באופן מסויים. למשל, כל אדם אמור להיות מסוגל להרים את ידו הימנית ולנפנף בה מעל ראשו, או לכופף את ברכו השמאלית לאחור בזווית מסויימת.
לעיתים עקב מחלה או תאונה אחד מאיברי הגוף, באופן זמני או קבוע, מפסיק לתפקד בצורה הרגילה. כאשר הליקוי באותו איבר הוא ליקוי ממשי, הדבר עשוי להיחשב כנכות.
לא כל תפקוד בלתי תקין של איבר מהווה "נכות". רק אי תפקוד מרמת חומרה מסויימת מהווה נכות. כך למשל, אם הגב כואב ומציק לך באופן קבוע, הדבר לא בהכרח יקנה לך נכות בגין הגב. רק מחומרה מסויימת של מגבלות בתנועת הגב תהיה זכאי להכרה בנכות בגין הגב.
3.2 כיצד מודדים נכות רפואית של איבר?
מדידת הנכות נעשית בהתאם ל"ספר הפעלה" בו מרוכזים כל איברי הגוף ותפקודיהם הבריאים והלוקים.
ב"ספר ההפעלה" מופיע ליד כל ליקוי שיעור הנכות אותו הוא מקנה.
להלן הבאתי כדוגמא את הנכות עבור קטיעת האגודל, כפי שהיא מחושבת עבור נפגעי עבודה במוסד לביטוח לאומי (יש לשים לב כי הנכות שונה עבור קטיעת האגודל ביד הדומיננטית, לעומת קטיעת אגודל ביד שאינה דומיננטית):
| ימין | שמאל | |
| (א) קטיעת אגודל עם עצם המסרק או חלק ממנה | 25% | 20% |
| (ב) קטיעת שני גלילים או גליל וחצי | 20% | 15% |
| (ג) קטיעת הגליל הסופי | 15% | 10% |
| (ד) קטיעת חצי הגליל הסופי | 8% | 8% |
הנכויות ב"ספר ההפעלה" קבועות וידועות מראש.
על מנת לקבוע את הנכות לאדם שאגודלו נקטע יש להתאים את סוג הקטיעה ממנה הוא סובל לאחד הסעיפים הנ"ל.
ישנם "ספרי הפעלה" רבים מאוד, ובכל סוג של תביעה יש להפעיל ספר אחר.
כך למשל בתביעות של נפגעי עבודה במוסד לביטוח לאומי יש ספר אחד, בתביעות לנכות כללית של המוסד לביטוח לאומי יש ספר אחר, לילדים נכים במוסד לביטוח לאומי יש ספר אחר, לנפגעי תאונות דרכים יש ספר אחר, לחיילים שנפגעו בשירותם, נכון, יש ספר אחר, לכל אחת מחברות הביטוח, כמובן, שיש ספר אחר, וכך גם לקרנות הפנסיה, לנפגעי ניידות, ועוד ועוד.
כך למשל אדם שנפגע מצלקות מכוערות בגופו עשוי לגלות שמבחינת מחלקת נכות כללית במוסד לביטוח לאומי הוא אינו סובל כלל מנכות (0%), ואילו בגין אותה הצלקת ממש הוא בהחלט זכאי לנכות (10%) בתביעת פיצויים בגין תאונת דרכים.
3.3 מי קובע את שיעור הנכות הרפואית?
הנכות נקבעת בשלב הראשון על ידי רופאים של הגוף הבודק:
| בבית המשפט: | רופאים מטעם בית המשפט. |
| במוסד לביטוח לאומי: | ועדות רפואיות המורכבות מרופאים. |
| במשרד הביטחון: | ועדות רפואיות המורכבות מרופאים. |
| בחברות הביטוח: | רופאי חברת הביטוח. |
על אף שהרופאים הם אלו שקובעים את הנכות מבחינה ראשונית, קביעתם נתונה לפיקוח משפטי.
מאחר שהרופא צריך להתאים את מצבו של הנפגע ל"ספר ההפעלה", תמיד עולה השאלה האם ההתאמה שהרופא עשה הייתה נכונה, או שמא הרופא הפעיל את הסעיף באופן שגוי, או שמא בחר בכלל בסעיף שאיננו מתאים.
יתר על כן, הסעיפים ב"ספרי הפעלה" השונים מנוסחים באופן "אוורירי" והפעלת הסעיפים (בהשוואה למצב הנפגע) מצריכה פרשנות משפטית.
דוגמא: אדם נפגע בתאונת דרכים בגבו האמצעי והוא סובל מהגבלות ומכאבים. רופא של בית משפט בודק את הנפגע וקובע שאין לו כלל נכות (0%). נשאלת השאלה האם הנפגע באמת אינו זכאי לקביעת אחוזי נכות על אף מכאוביו ומגבלותיו שהחלו בגב לאחר תאונה? בחינת התקנות הרלוונטיות ("ספר הפעלה") מגלה כי ההגדרה לנכות בגין עמוד שדרה גבי הינה כך:
הגבלת התנועות בעמוד השדרה הגבי (Dorsal spine)
| א. בצורה קלה | 0% |
| ב. בצורה בינונית או קשה | 10% |
לכן השאלה הינה האם המגבלה של אותו נפגע הינה "קלה" או "בינונית". הרופא מטעם בית המשפט עשוי להחליט כי מדובר בהגבלה "קלה", שאינה מקנה נכות, ואילו עורך דינו של הנפגע עשוי לחלוק עליו ולטעון כי מדובר בהגבלה שהינה "בינונית". במקרה כזה בית המשפט הוא שיכריע, על סמך ראיות ותקדימים משפטיים, מהי המגבלה של הנפגע: האם היא "קלה", כסברת הרופא, ושמא היא "בינונית", כסברת הפרקליט. כלומר, המילה האחרונה היא של בית המשפט ולא של הרופא הבודק.
יש לזכור כי בסופו של דבר בכל המחלוקות ובכל העניינים מכריעים שופטים, שהינם עורכי דין בהשכלתם ובנסיונם.
במשרדנו תיקים רבים בהם בתי המשפט קיבלו את עמדתנו ושינו את הנכויות שקבעו הרופאים.
באחד התיקים משרדי ייצג בחור צעיר שעסק בגינון, וסבל עקב תאונת דרכים משבר בשורש כף היד. אורטופד מומחה מטעם בית המשפט סבר כי הנכות של הנפגע הינה 20% בלבד, אך בית המשפט קיבל את עמדתנו, קבע כי הרופא טועה בפרשנות "ספר ההפעלה", וקבע כי הנכות הינה של 40% (לכתבה).
בתיק אחר עסק בית המשפט בצלקת על ידה של בחורה צעירה. רופא פלסטיקאי מטעם בית המשפט קבע כי הצלקת מקנה נכות של 5%, אך בית המשפט קיבל את עמדתנו וקבע כי מדובר בנכות של 10% (לכתבה).
ההתמודדות מול רופא בבית המשפט מצריכה נסיון רב, הבנה וידע ספציפיים בתחום החוקים והתקנות הרפואיות.
3.4 נכות רפואית צמיתה ונכות רפואית זמנית
כאשר איבר אינו מתפקד באופן נורמאלי ויש בתפקודו ליקוי ממשי, שלא עשוי להשתפר בעתיד, הנכות בגין אותו איבר הינה נכות צמיתה.
מנגד, לעיתים לאחר תקופת החלמה האיבר הפגוע מחלים לגמרי. כך למשל דימום מוחי עשוי להיעלם לאחר תקופה של כמה חודשים ללא שיוותר ממנו כל זכר ; כך למשל שבר באמת היד עשוי להתחבר היטב ולאחר שנה היד תתפקד "כמו חדשה" ; וכך למשל פגיעה נפשית שמקורה בתאונת דרכים עשויה לגרום לנפגע לפחד מנהיגה למשך שלוש-ארבע שנים, ולאחר מכן הנפגע ישוב לנהוג ברכבו כרגיל, אולי בצורה קצת יותר זהירה.
בפגיעות מן הסוג האחרון, אלו שמחלימות החלמה מלאה, הנכות הצמיתה תהיה 0%, וזאת מיד לאחר שהנפגע יחלים. ואולם, עד שהנפגע יחלים, הוא זכאי לקביעת נכות זמנית.
הנכות הינה למשך התקופה בה הגוף מתפקד באופן לקוי.
3.5 חיבור נכויות רפואיות זו לזו (שקלול נכויות)
הנכות המקסימאלית שניתן לקבוע לנפגע גוף, גם כנכות זמנית וגם כנכות צמיתה, הינה 100%.
הנפגע הקשה ביותר, זה שמצוי בתרדמת מוחלטת ומוזן באמצעות צינור המחובר ישירות לקיבתו, איננו זכאי לקביעת נכות העולה על 100%.
מה אם כן נכותו הכוללת של אדם שסבל עקב תאונה גם מכריתת כליה (אשר מקנה נכות של 60%), וגם מהמיפלגיה (שיתוק צד) ימנית של גופו (המקנה נכות של 50%)?
החישוב של סכימת הנכויות איננו: 60% (כליה) + 50% (המיפלגיה) = 110%, אלא החישוב נעשה כך:
בתחילה האדם בריא. במצב זה נכותו: 0%, ובריאותו: 100%.
עקב כריתת הכליה בלבד נכותו: 60%, ויתרת בריאותו: 40% (משלים ל- 100%).
עקב ההמיפלגיה נגרמה לנפגע הנ"ל נכות נוספת של 50%, מעבר לנכות בגין הכליה. את ה- 50% הנוספים הללו מחשבים מתוך יתרת בריאותו (40%). 50% מתוך יתרת בריאותו (40%) הם 20% (50% * 40% = 20%), ולכן נכותו של הנפגע בדוגמא לעיל הינה:
60% (עבור הכליה) + 20% (עבור ההמיפלגיה), ובסה"כ נכות משוקללת של 80%.
אמור מעתה כי 60% + 50% שווים ל- 80%, ולא ל- 110%.
לפיכך עקב כריתת הכליה ועקב ההמיפלגיה סובל אותו נפגע מנכות משוקללת של 80%, ויתרת בריאותו הינה 20% (משלים ל- 100%).
אם אותו נפגע מסכן סובל גם מנכות נוספת של 10% עקב ירידת שמיעה, הנכות בגין ירידת השמיעה תחושב מתוך יתרת בריאותו, כלומר מתוך 20% הנותרים, ולכן עבור ירידת השמיעה נכותו תהיה 2% (10% * 20%), ובסה"כ נכותו המשוקללת של אותו נפגע תהיה 60% (כליה) + 20% (המיפלגיה) + 2% (ירידת שמיעה) = 82%.
וכן הלאה וכן הלאה. בשיטה המשוקללת אי אפשר לעולם לעבור את 100% הנכות.
מבחינה מתמטית אין זה משנה איזה נכות תחושב ראשונה, איזו שניה, איזה שלישית ואיזו רביעית, וכן הלאה. בסופו של דבר הנכות המשוקללת הכוללת תהיה תמיד, אבל תמיד, באותו שיעור משוקלל, ובמקרה לעיל 82%. כלומר, גם אם קודם נחשב את הנכות בגין ירידת השמיעה, ואח"כ נחשב את הנכות בגין ההמיפלגיה ורק אח"כ את הנכות בגין הכליה, עדיין התוצאה בדוגמא לעיל תהיה נכות משוקללת של 82%.
נקודה חשובה: העובדה שמשקללים נכות מסויימת לצורך חישוב הנכות המשוקללת הכוללת, אין בה כדי לפגוע בכל אחת מן הנכויות המרכיבות את הנכות הכוללת. במילים אחרות: העובדה שלצורך שקלול הנכויות החשבנו בדוגמא לעיל את הנכות בגין ההמיפלגיה רק כ- 20%, אינה הופכת את ההמיפלגיה ל- 20%. לכן, הנכה בדוגמא לעיל, שנכותו המשוקללת 82%, יוכל לזכות בכל ההטבות שמקבלים נכים הסובלים מהמיפלגיה של 50%.
3.6 נכות תפקודית וגריעה מכושר ההשתכרות
לא כל הנכויות מפריעות בתפקוד ביומיומי באותו האופן.
לדוגמא: שני אחים תאומים עובדים כנגרים באותה נגרייה, ונפגעים יחדיו בתאונה. לתאום הראשון נותרה צלקת מכערת בשיפולי גבו, שצבעה כהה ומרקמה מחוספס, ולכן מקנה נכות פלסטית של 10%. התאום השני סבל בתאונה משבר בכף ידו הדומיננטית, שהותיר מגבלת תנועה אורטופדית בכף היד, המקנה אף היא נכות של 10%.
לשני האחים נכות זהה בשיעורה של 10%.
האח הראשון מתלונן על כיעור גבו ואילו האח השני מתלונן על קשיים בהרמת חפצים כבדים בידו הפגועה ועל קשיים באחיזת מקדחה ופטיש.
ברור כי למרות שלכל אחד מן האחים נכות רפואית ששיעורה 10%, הרי שמבחינת כושר עבודה, הנכות מפריעה יותר לאח שנפגע בכף ידו.
דוגמא נוספת: אדם שידו הדומיננטית הינה יד ימין וסבל מכריתה מלאה של זרת כף ידו השמאלית זכאי לנכות של 10%. אם אותו אדם הינו כדורגלן אזי השפעת הנכות הרפואית הנ"ל על תפקודו בחיי היומיום ובעבודה תהא קטנה. מאידך, אם אותו אדם הינו פסנתרן, הרי שעקב הפגיעה בזרת שמאל הוא יפסיד את הקריירה שלו.
לפיכך, ולמרות חשיבותה של הנכות הרפואית, יש להבין כי אחוזי הנכות הרפואית אינם מצביעים בהכרח על שיעור ההפרעה התפקודית שנגרמת לנפגע.
ההפרעה התפקודית יכולה להיות שוות ערך לנכות הרפואית, גדולה או קטנה ממנה.
לנכות התפקודית חשיבות רבה, הן בתביעות תאונות דרכים, הן בתביעות נזיקיות רגילות, הן בתביעות ביטוח לאומי, הן בתביעות רשלנות רפואית, הן בתביעות משרד הביטחון והן בתביעות בגין פוליסות. ניתן להגדיל באופן משמעותי את שיעור הפיצויים בכל אחת מן התביעות הללו, בהתאם לנכות התפקודית.
גם כאן, ייצוג משפטי נכון, המבוסס על תקדימים משפטיים, מעניק לנפגע ייתרון רב.
3.7 הקשר בין שיעור הפיצויים ובין שיעור הנכות
הקשר בין שיעור הנכות (הרפואית והתפקודית) לבין שיעור הפיצויים, הוא קשר הדוק ומובהק.
ככל שהנכות גבוהה יותר היא מזכה בפיצויים והטבות רבות יותר.
מסיבה זו ואם הינך סובל מליקוי באחד מאיברך, הרי שבדרך כלל (לא תמיד!!), כדאי לך שהנכות תהיה גבוהה ככל האפשר.
זאת יש לזכור: רגלך הכואבת והדואבת תהיה מוגבלת בדיוק באותו אופן, בין אם הנכות שתיקבע עבורה תהיה של 5% ובין אם הנכות שתיקבע עבורה תהיה של 20%, ואולם גובה הפיצויים שתקבל בגין 5%, לעומת גובה הפיצויים שתקבל עבור 20%, שונה משמעותית, ולעיתים מדובר בהבדל של מאות אלפי ש"ח.
לכן ישנה חשיבות מכרעת בקביעת שיעורי הנכויות הרפואיות והתפקודיות.
4.1 אלו הוצאות ניתן לקבל בחזרה?
כאשר מדובר בתביעת נזיקין או בתביעת תאונת דרכים זכאי הנפגע לקבל את כל הוצאותיו, עד האחרונה שבהן, ובלבד שהוצאו עקב התאונה.
ברור שניתן לקבל החזר עבור ביקורי רופאים, תרופות, אביזרים רפואיים, אמבולנסים, ויתר הוצאות רפואיות. ואולם, גם בגין כל הוצאה אחרת ניתן לקבל החזר, אם היא רק נובעת מן התאונה, למשל:
ניתן לקבל החזר עבור כל הוצאה, ובלבד שהיא קשורה ונובעת מן המקרה הנתבע.
4.2 מי קובע אם ההוצאה קשורה לתביעה?
בית המשפט מחליט על פי השכל הישר, ההגיון ונסיון החיים.
אם תסבירו מדוע הייתם צריכים להוציא את ההוצאה, ומדוע ההוצאה לא הייתה מוצאת אלמלא התאונה - תקבלו את עלות ההוצאה בחזרה.
4.3 האם מקבלים בחזרה את ההוצאות בצירוף הצמדה וריבית?
בהחלט כן.
כל הוצאה שקשורה לתביעה תוחזר בצירוף הפרשי הצמדה וריבית, מיום ההוצאה ועד ליום שהמבטחת משלמת אותה בחזרה. לכן חשוב לרשום את מועד ההוצאה.
משפטים אורכים זמן רב.
אין מצב שתזכרו בעל פה את כל ההוצאות שהוצאתם עקב הפציעה, וגם אם אתם זוכרים אותן, לא בטוח שיאמינו לכם שאתם זוכרים אותן במדוייק.
התרופה לכך הינה פשוטה: יש לרשום הכל ובאופן מסודר, רצוי בטבלאות.
תנו לכל קבלה מספר על מנת שתוכלו למצוא אותה ושמרו את כל הקבלות לפי נושאים ובסדר כרונולוגי (א1, א2, א3, ב1, ב2, ב3, ב4 ...).
חשוב: הקבלות משמשות לא רק לצורך החזר העלויות שהוצאו בפועל, אלא גם כעדות על צורך כללי בסוג ההוצאה. בית המשפט עשוי לפסוק לכם פיצוי לעתיד על סמך קבלות העבר.
כדאי לפצל את הרישום לפי הנושאים, למשל:
|
הדפס טבלה לשימושך
|
||||||||||||||||||||||
|
הדפס טבלה לשימושך
|
||||||||||||||||||||||||||||||
בגין נסיעות באוטובוס, במוניות שירות או במוניות ספיישל שמרו את הקבלות ורשמו אותן בטבלה נפרדת.
בגין הוצאות חניה שמרו את הקבלות של החניונים או את תווי החניה העירוניים.
בגין הוצאות נסיעה ברכב פרטי, רשמו את תאריך ושעת הנסיעה, את מטרת הנסיעה, את נקודת המוצא ממנה יצאתם ואת יעד הנסיעה. הפיצוי מחושב לפי העלות נסיעה לכל 1 קילומטר ולא לפי קבלות על דלק. העלות משתנה מרכב לרכב, לפי נפח המנוע של הרכב, סוג הרכב וכדומה, ואולם העלויות מאוד דומות, וכיום הן עומדות בממוצע על כ- 1.2 ש"ח לכל 1 ק"מ.
|
הדפס טבלה לשימושך
|
||||||||||||||||||
בדרך כלל בגין העסקת עוזר בית אין קבלות או חשבוניות מס. קבלות כאלו יהיו רק כאשר העוזר מועסק באמצות חברות המעניקות שירותי משק בית.
לא רק שאין קבלות עבור עוזר בית, אלא שבדרך כלל העוזר כלל אינו רוצה שידווחו אודות העסקתו לביטוח הלאומי, והאמת ניתנת להיאמר כי זהו המצב הרגיל השורר בישראל.
ואולם - רצוי לנפגע המעסיק עוזר בית בעקבות תאונה לדווח על העסקה זו למוסד לביטוח לאומי. הדיווח למוסד לביטוח לאומי מהווה ראיה טובה על העסקת העוזר וחוסך ויכוחים על החזרת התשלום מאת המבטחת לנפגע בגין העסקת העוזר.
אם העוזר מסרב בתוקף שתדווח על העסקתו, ניתן גם להחתימו על פתק, בכל פעם שהוא בא, בו ימלא את השעות בהן היה
ודאג לנקיון ולמשק הבית:
|
אני, גב'/מר _____________ בעל ת.ז/דרכון מס'_____________ מאשר כי היום טיפלתי במשק הבית של משפחת _____________ משעה _____________ עד שעה _____________, וקיבלתי סך של _____________ ש"ח (כולל נסיעות).
חתימה: _____________ תאריך: _____________ |
אם העוזר מסרב גם למלא פתק שכזה, ורבים מהם חוששים לחתום על פתק שכזה, ניתן לבצע רישום עצמי:
| משק בית | |||||
| מס' סידורי | תאריך | משעה | עד שעה | מחיר בש"ח | פירוט |
| ה1 | 01/02/20 | 08:30 | 12:30 | 260 ש"ח | עוזרת בית, גב' יפה בר |
| ה1 | 04/02/20 | 13:30 | 17:30 | 260 ש"ח | עוזרת בית,גב' עדי אור |
| ה1 | 05/02/20 | 22:30 | 07:00 למחרת | 0 | רועי הנכד |
4.7 הוצאות פינוי על ידי מגן דוד אדום
שירותי פינוי של נפגעי תאונות בישראל נעשים בדרך כלל על ידי אמבולנסים וניידות טיפול נמרץ של מגן דוד אדום (מד"א), אך גם חברות פרטיות המצויות בהסדר מוזעקות לפנות פצועים.
עלות השירות הינו בסך של כ- 500-900 ש"ח, תלוי בסוג הפינוי ובסוג האמבולנס.
עלות הפינוי ממקום התאונה אל בית החולים מכוסה או על ידי קופת חולים או על ידי המוסד לביטוח לאומי (במקרה של תאונת עבודה), כך שהנפגע אינו אמור לשלם דבר והשירות עבורו, בעיקרון, הינו חינמי.
בזמן הפינוי נהג האמבולנס או עוזרו מחתימים את הנפגע על טופס התחייבות לתשלום, והגוף המפנה ממתין לתשלום. הגוף המפעיל את האמבולנס איננו יודע ואיננו מתעניין האם הנפגע זכאי שמישהו ישלם עבורו את הוצאות הפינוי, והדבר באמת גם אינו מעניין אותו. מבחינתו, החוב משוייך לנפגע. אם החוב לא ישולם, הנפגע צפוי לקבל מכתב התראה ולאחר מכן הגוף המפנה ינקוט כנגדו פעולות אכיפה משפטיות, לרבות הליכי הוצאה לפועל.
קופת חולים או המוסד לביטוח לאומי לא ישאו בעלות פינוי האמבולנס באופן אוטומאטי, והם כלל אינם מודעים לכך שהנפגע פונה באמבולנס ושנוצר חוב.
לכן, על הנפגע לדאוג ולוודא שהחשבון יפרע. על הנפגע לפנות לקופת חולים/ביטוח לאומי ולצרף את חשבון הפינוי יחד עם העתק מתעודת החדר מיון.
לגופים המפעילים את האמבולנסים ישנם עורכי דין שמתפרנסים יפה מאוד מנפגעים שלא השכילו לדאוג לפרעון התשלום. מכתב דרישה שישלח לנפגע על ידי משרד עורכי הדין המייצג את הגוף המפנה, ילווה בדרישה תקיפה לשלם גם את הוצאות הפינוי (500-900 ש"ח) וגם את הוצאות מכתב הדרישה (עשרות ש"ח). אם הנפגע לא יפרע את החוב כולל עלות דמי המכתב בתקופה שתוקצב לו לשם כך, אותו משרד עורכי דין יחל מיד בהליכי גביה והוצאה לפועל, שיהפכו את הפינוי באמבולנס לדבר יקר מאוד. לאותו משרד עורכי דין יש אינטרס ברור לבצע כמה שיותר הליכים משפטיים, שכן שכר טרחתו גדל בהתאם לפעולותיו.
לפיכך, מיד (!) עם קבלת חשבון האמבולנס פנה לקופת חולים ובקש כי החשבון יפרע על ידה. במקרה של סירוב או קשיים - פנה מיד לעורך דינך על מנת שידאג שהגוף הנכון ישלם את הוצאות הפינוי.
אם אינך בטוח מה לעשות, באפשרותך גם לפרוע את התשלום בעצמך ולקבל החזר כספי מקופת חולים או מן המוסד לביטוח לאומי.
חשוב לשמור אסמכתא על ביצוע התשלום (או על כך שקופת חולים פרעה את החוב), משום שגם לאחר חלוף מספר שנים יכולה להגיע לפתע דרישה לפרעון חוב שכזה, גם אם למעשה הוא כבר נפרע.
תעריף בדיקה בחדר מיון הינו מאות ש"ח.
תעריף אשפוז בבית חולים הינו אלפי ש"ח, והוא תלוי במספר ימי האשפוז, בסוג המחלקה בה נערך האשפוז, ובסוג הטיפולים והבדיקות שנערכים לחולה בזמן האשפוז.
גם כאן החיוב הראשוני לפרוע את העלויות הרפואיות הינו של הנבדק ולא של אף אחד אחר. בזמן כניסה לחדר מיון או לאשפוז, החולה מוחתם על מסמכים בהם הוא מתחייב לפרוע את כל העלויות הכרוכות במיון, באשפוז ובבדיקות. אם לאחר מכן החוב לבית החולים לא יפרע צפוי החולה להליכים משפטיים מטעם בית החולים.
לכן, מיד עם השחרור מבית חולים או כבר בזמן האשפוז (באשפוז ארוך), יש לדאוג כי התשלום לבית החולים יוסדר על ידי הגוף הנכון.
כאשר מדובר בתאונת דרכים, יש להוציא אישור משטרה על תאונת דרכים ולמוסרו לבית החולים. באישור המשטרה יופיעו פרטיה של המבטחת, ובית החולים יפנה ישירות אליה על מנת לגבות את העלויות הרפואיות. אם המבטחת תסרב לשלם, ידרוש בית החולים, מן הנפגע עצמו, לשאת בעלויות אלו. במקרה כזה ניתן יהיה לפנות לקופת חולים ולהוציא טופס 17.
כאשר מדובר בתאונת עבודה יש להמציא לבית החולים אישור על תאונת עבודה, ובית החולים ידאג לפנות למוסד לביטוח לאומי לגביית הוצאותיו.
אם מדובר במחלה או באירוע אחר שאיננו תאונת דרכים או תאונת עבודה יש להמציא טופס 17 של קופת חולים, על מנת שקופת חולים תישא בעלויות הללו.
4.9 הוצאות רפואיות בתאונת עבודה
המוסד לביטוח לאומי אחראי לשלם לנפגע עבודה את הוצאותיו הרפואיות הנובעות מתאונת עבודה, לרבות הוצאות הנסיעה אל הטיפולים הרפואיים ובחזרה.
המוסד לביטוח לאומי מחזיר את ההוצאות הללו באמצעות קופות החולים. בכל קופת חולים יש מחלקת תאונות עבודה והנפגע יכול לקבל, כנגד הקבלות המקוריות, תשלום עבור הוצאותיו הרפואיות ועבור הוצאות הנסיעה שהוציא לצורך אותם טיפולים.
המוסד לביטוח לאומי אינו מכסה את כל ההוצאות הרפואיות, אלא רק את ההוצאות הרפואיות שהינן חלק מ"סל הבריאות". בהתאם, הוצאות התייעצויות אצל רופאים פרטיים, טיפולים אלטרנטיבים שונים, נסיעות במוניות ספיישל וכדומה, אינן מוכרות על ידי המוסד לביטוח לאומי ולא ניתן לקבל בעדן החזר (ניתן לקבל החזר עבור הוצאות מיוחדות אלו רק באמצעות תביעת נזיקין או תביעת פיצויים בגין תאונת דרכים).
כל הזכויות של החומר באתר שמורות לעו"ד גיל בן ארי © , 2009